Αγγειακές Προσπελάσεις

Ένα πολύ σημαντικό κεφάλαιο της αγγειοχειρουργικής είναι η δημιουργία αγγειακών προσπελάσεων για αιμοκάθαρση. Πρόκειται για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου όπου τα νεφρά τους λειτουργούν ελάχιστα έως καθόλου και δεν μπορούν να “καθαρίσουν” το αίμα από τις τοξικές ουσίες.

Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη μια αγγειακή προσπέλαση που θα διασφαλίζει τον “καθαρισμό” μεγάλων όγκων αίματος σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα, θα εξασφαλίζει στον ασθενή μια καλή ποιότητα ζωής χωρίς επιπλοκές και θα έχει όσο πιο μεγάλη διάρκεια γίνεται σε βάθος χρόνου.

Συνήθως η πρώτη αγγειακή προσπέλαση που προτιμάται ονομάζεται φίστουλα και είναι η δημιουργία μίας εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στην περιοχή του πήχη ή του βραχίονα. Ο λόγος που γίνεται αυτό είναι για να αποκτήσει ο ασθενής μία φλέβα με αυξημένη ροή και ενισχυμένα τοιχώματα, ώστε αυτή να μη θρομβώνεται μετά από την παρακέντησή της και σύνδεσή της στο μηχάνημα της αιμοκάθαρσης. Σημαντικές προϋποθέσεις για τη δημιουργία μίας τέτοιας αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας είναι η πολύ καλή και ανεμπόδιστη ροή αίματος στην αρτηρία με απουσία κάποιας στένωσης, η επαρκής διάμετρος της αρτηρίας και της φλέβας που θα αναστομωθούν καθώς και η ανεμπόδιστη απορροή του αίματος στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα μέχρι τον δεξιό καρδιακό κόλπο. Σε περίπτωση που η φλέβα δεν είναι επαρκής, υπάρχει και η λύση του συνθετικού μοσχεύματος (Shunt).

Η φίστουλα με αυτόλογη φλέβα αποτελεί την καλύτερη λύση κυρίως λόγω της μακρύτερης διάρκειας ζωής. Προτιμάται το μη κυρίαρχο χέρι με καλύτερη περιοχή αυτήν του πήχη, ακριβώς πάνω από τον καρπό, και σαν δεύτερη καλύτερη αυτήν του αγκώνα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί περίπου ενάμιση μήνα μετά από το χειρουργείο, όταν και έχει “ωριμάσει” η φλέβα δηλαδή έχει μεγαλώσει σε διάμετρο και σε πάχος τοιχώματος. Σε περίπτωση χρήσης της βασιλικής φλέβας, είναι απαραίτητο ένα δεύτερο χειρουργείο με μετάθεση της φλέβας από την εν τω βάθει στην επιπολής θέση για ευκολότερη παρακέντηση (επιφανειοποίηση).

Το συνθετικό μόσχευμα παρόλο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί πιο γρήγορα (στις 3 εβδομάδες περίπου μετά την χειρουργική τοποθέτησή του) πρέπει να θεωρείται γενικά δευτερεύουσα λύση κυρίως γιατί η βατότητά του είναι μικρότερη από αυτή της φίστουλας. Έπειτα έχει υψηλό κόστος και υψηλότερο κίνδυνο επιμόλυνσης λόγω των συχνών παρακεντήσεων.

Όταν η ένδειξη για άμεση αιμοκάθαρση επέλθει πριν από την τοποθέτηση ή ωρίμανση μιας φίστουλας, ή όταν μια φίστουλα αποφραχθεί και δεν μπορεί πλέον να διορθωθεί, η λύση ανάγκης είναι οι προσωρινοί ή και μακράς διάρκειας κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες. Αυτοί μπορούν να έχουν μονό ή διπλό αυλό. Συνήθως χρησιμοποιούνται καθετήρες διπλού αυλού. Όλοι οι καθετήρες έχουν αυξημένο κίνδυνο επιμόλυνσης και αποτελούν μόνο προσωρινή λύση μέχρι την τοποθέτηση μιας φίστουλας. Η βασική διαφορά των καθετήρων μακράς διαρκείας με τους προσωρινούς είναι ότι οι πρώτοι τοποθετούνται μέσα από ένα υποδόριο τούνελ, οπότε μειώνεται ο κίνδυνος επιμόλυνσης και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μήνες, ίσως και χρόνια με κατάλληλη φροντίδα από το νοσηλευτικό προσωπικό και τους ίδιους τους ασθενείς.

Σε περίπτωση ανάγκης αγγειακής προσπέλασης για χημειοθεραπεία ή μακροχρόνια ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων, τοποθετείται με παρόμοια τεχνική μέσω της κεφαλικής ή της έσω σφαγίτιδας φλέβας ένας καθετήρας μέχρι τον δεξιό καρδιακό κόλπο που συνδέεται με ένα θάλαμο έγχυσης (Port) ο οποίος με τη σειρά του τοποθετείται υποδόρια στην περιοχή του στήθους και επιτρέπει από εκεί την χορήγηση φαρμάκων.