Κλασικές Μέθοδοι Θεραπείας
Οι κλασικές “ανοιχτές” αγγειοχειρουργικές μέθοδοι είναι αυτές που εξέλιξαν και καθιέρωσαν την ειδικότητα της αγγειοχειρουργικής και είναι αυτές με τις οποίες κατά βάση συγκρίνονται όλες οι καινούργιες μέθοδοι που κάνουν την εμφάνισή τους καθώς η ιατρική και η τεχνολογία εξελίσσονται. Γενικά η εφαρμογή τους δεν είναι ποτέ λανθασμένη ή παρωχημένη όταν υπάρχει η σωστή ένδειξη, αλλά το πεδίο εφαρμογής τους έχει πλέον περιοριστεί και ουσιαστικά ταυτίζεται με το πεδίο αντενδείξεων των ενδοαυλικών μεθόδων. Με πιο απλά λόγια, όταν δεν μπορούμε να εφαρμόσουμε μια ενδοαυλική λύση (stent ή μπαλονάκι), το ανοιχτό χειρουργείο είναι σχεδόν πάντα τεχνικά δυνατό, αν η επικινδυνότητά του είναι λελογισμένη και τα βιολογικά αποθέματα του ασθενούς το επιτρέπουν.
1. Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής
Στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής με την κλασική μέθοδο απαραίτητο πρώτο βήμα είναι η διάνοιξη της κοιλιακής χώρας με τομή σε όλο το μήκος του τοιχώματός της. Έπειτα, το ανεύρυσμα παρασκευάζεται σε όλο το μήκος του και αφαιρείται. Στη θέση του τοποθετείται συνθετικό μόσχευμα με τόσες διακλαδώσεις όσες απαιτούνται για τον πλήρη αποκλεισμό των ανευρυσματικών αγγείων. Απαραίτητη είναι η παρακολούθηση του ασθενούς μετεγχειρητικά σε μονάδα εντατικής θεραπείας για 1 – 2 ημέρες. Η συνολική παραμονή στην κλινική κυμαίνεται από 5 – 8 ημέρες.
2. Περιφερική Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια (ΠΑΑ)
Στην ΠΑΑ βασικές αρχές της ανοιχτής χειρουργικής θεραπείας είναι η αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί την απόφραξη των αρτηριών (ενδαρτηρεκτομή) ή/και η παράκαμψή της (Bypass).
Στην ενδαρτηρεκτομή, ανοίγεται κατά μήκος ο αυλός του αγγείου και αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα. Η τομή στο αγγείο κλείνεται με ένα μόσχευμα – το λεγόμενο patch – το οποίο και ράβεται πάνω στο τοίχωμα του αγγείου.
Η παράκαμψη (Bypass), επιλέγεται σαν θεραπεία όταν η απόφραξη των αρτηριών είναι μεγάλη σε μήκος και η αθηρωματική πλάκα πολύ σκληρή. Σε αυτή την περίπτωση γίνονται τομές πριν και μετά από την απόφραξη (συνήθως στα κάτω άκρα, λιγότερο συχνά στη λεκάνη) και τοποθετείται ένα επίμηκες μόσχευμα παρακάμπτοντας την απόφραξη.
Τα μοσχεύματα μπορεί να είναι αυτόλογα, (να προέρχονται δηλαδή από τον ίδιο τον ασθενή όπως η μείζον σαφηνής φλέβα), ετερόλογα (ειδικά επεξεργασμένα βιολογικά μοσχεύματα, όπως το βόειο περικάρδιο) και συνθετικά. Όταν είναι εφικτό χρησιμοποιούνται πάντα αυτόλογα μοσχεύματα.
Σε περίπτωση εμβολής ή θρόμβωσης χρησιμοποιούνται καθετήρες με μπαλόνι στο άκρο τους (fogarty) οι οποίοι εισάγονται μακριά από τη θρόμβωση, τη διαπερνούν και εν τέλει „ψαρεύουν“ τον θρόμβο και καθαρίζουν το αγγείο.
Αυτές οι επεμβάσεις γίνονται και σε περίπτωση απόφραξης των αγγείων της κοιλιάς (αορτή, λαγόνιες αρτηρίες) και η μέθοδος αποκατάστασής τους προσεγγίζει τεχνικά την κλασική αντιμετώπιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής με διάφορες παραλλαγές ανάλογα με την περίπτωση.
3. Καρωτιδική Νόσος
Σε στένωση της έσω καρωτίδας υπάρχουν δύο μέθοδοι κλασικής ανοιχτής χειρουργικής αντιμετώπισης.
Η πρώτη είναι η κλασική ενδαρτηρεκτομή με διάνοιξη του αγγείου κατά μήκος από την κοινή καρωτίδα μέχρι και την έσω καρωτίδα, αφαίρεση της πλάκας και κλείσιμο της τομής με patch (παρόμοια με αυτή που αναφέρθηκε στην περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια).
Η δεύτερη είναι η ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή με κάθετη πλήρη και ευρεία τομή στη βάση της έσω καρωτίδας, αφαίρεση της πλάκας και αναστόμωση της έσω καρωτίδας στην κοινή. Εδώ δεν είναι απαραίτητη η χρήση μοσχεύματος.
Η επέμβαση αυτή εκτελείται από την ομάδα μου με τοπική αναισθησία και η παραμονή στο νοσοκομείο κυμαίνεται από 1 εώς 2 μέρες.
4. Κιρσοί
Η κλασική χειρουργική θεραπεία των κιρσών, που έχει βιώσει πολλές εξελικτικές διαδικασίες τον τελευταίο αιώνα και συγκεκριμένα από το 1907 όταν ο Babcock την περιέγραψε πρώτος, συνίσταται στη σαφηνεκτομή με stripping της μείζονος ή της ελάσσονος σαφηνούς φλέβας
Σε αυτήν τη μέθοδο, γίνονται τομές στη βουβωνική χώρα για τη μείζονα ή στην ιγνυακή χώρα για την ελάσσονα σαφηνή φλέβα, καθώς και στο ύψος χαμηλότερου σημείου φλεβικής ανεπάρκειας (που μπορεί να βρίσκεται από το μηρό ως τον αστράγαλο). Μέσω αυτών των τομών αφαιρείται πλήρως (εκριζώνεται) η παθολογική φλέβα καθώς και οι κλάδοι της.
5. Εν Τω Βάθει Φλεβική Θρόμβωση
Σε ασθενείς με πρόσφατη θρόμβωση των λαγονίων ή μηριαίων φλεβών η θεραπεία πρώτης γραμμής είναι φαρμακευτική με συγκεκριμένη αντιπηκτική αγωγή. Ορισμένες φορές όμως, υπάρχει η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση με αφαίρεση των θρόμβων. Αυτό γίνεται με τη βοήθεια ειδικών καθετήρων με μπαλόνι (fogarty). Κυρίως πρόκειται για νεαρούς ασθενείς με βεβαρυμένη κλινική εικόνα, με στόχο την πρόληψη ενός μεταθρομβωτικού συνδρόμου.
Ιδιαίτερα όταν εμφανίζεται η λεγόμενη έντονη κυανή επώδυνη φλεγμονή (phlegmasia cerulea dolens) που είναι μια μαζική και οξεία θρόμβωση όλων των φλεβών των κάτω άκρων, η χειρουργική επέμβαση κρίνεται κατεπείγουσα λόγω αυξημένου κινδύνου εμφάνισης γάγγραινας και ακρωτηριασμού του άκρου.
Σε αρκετές περιπτώσεις συνδυάζονται οι ανοιχτές με τις ενδοαυλικές μεθόδους (βλ. υβριδικές χειρουργικές μέθοδοι).